保险合同纠纷 || 保险合同中对重大疾病释义进行限定条款，是否有效？

⬛ 案情简介

2018年，原告程某的法定代理人在某保险公司为程某投保了终身寿险一份，以及附加险提前给付重大疾病保险。2023年，程某因病被诊断为：糖尿病酮症、I型糖尿病。依照医嘱，程某每天需要依靠胰岛素注射液进行治疗。

《提前给付重大疾病保险利益条款》第五条关于“重大疾病”部分载明：严重胰岛素依赖型糖尿病，指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，经血胰岛素测定、血c肽测定或尿c肽测定结果证实，且已经持续性的依赖外源性胰岛素维持180天以上，须至少满足下列一个条件：1.已出现增殖性视网膜病变;2,须植入心脏起搏器治疗心脏病；3．因坏疽需切除至少一个脚趾。该合同中糖尿病的定义须满足三项条件之一有关内容未以加黑、加粗或者不同字体等方式与普通条款进行区别。

程某向保险公司申请重大疾病保险金理赔，保险公司以没有并发症为由拒绝赔付，程某不服诉至法院。

⬛ 法院审理

本案的争议焦点为：保险合同定义的“严重胰岛素依赖型糖尿病”是否对程某产生效力？

法院经审理认为，保险合同定义的“严重胰岛素依赖型糖尿病”系对疾病定义的限定，属于免责条款，某保险公司未尽到法定的提示和说明义务，该免责条款对程某不产生效力。理由如下：

一、保险合同定义的“严重胰岛素依赖型糖尿病”属于对疾病定义的限缩。根据医院出院记录中程某需要每天多次多时段监测血糖，并根据血糖情况注射门冬胰岛素、地特胰岛素医嘱等证据，足以认定程某需要且持续的接受胰岛素治疗180天以上。因此，可以认定程某所患糖尿病酮症、I型糖尿病符合保险合同对重大疾病除限定条件外的通常疾病释义。保险合同所定义的“严重胰岛素依赖型糖尿病”重大疾病“须至少满足下列一个条件”的约定，系通过附加非通行的医学诊断标准和治疗方案，限缩该疾病通常的定义范围，超出了以疾病症状的解释和描述来定义重大疾病的通常理解。

二、保险合同中“严重胰岛素依赖型糖尿病”的定义不符合医学标准。保险合同中将“严重胰岛素依赖型糖尿病”限定为必须满足增殖性视网膜病变、植入心脏起搏器或脚趾切除等条件之一，实际上是对疾病治疗结果或治疗方式的额外要求。此类定义不仅有违医学诊断的通行标准，而且超出了一般人在订立合同时的合理预期范围，更限制了被保险人接受合理医疗服务的权利。同时，该约定亦违反《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条关于保险公司不得在保险合同条款中设置违背一般医学标准或者通行诊断标准的不合理要求作为理赔条件的相关规定。

三、保险合同中“严重胰岛素依赖型糖尿病”的定义属于格式条款。本案中，关于“严重胰岛素依赖型糖尿病”的定义以及赔付条件等条款系某保险公司为其保险业务需要而自主订立并反复使用的条款，属于格式条款；该限定内容虽为疾病释义部分，但实质上是对疾病范围的限制性规定，排除了被保险人获得理赔的权利，免除自己依法应承担的保险责任，应认定为免除保险人责任的格式条款。

四、保险人对案涉条款未尽到法定的提示和明确说明义务。某保险公司未对该免责条款采用足以引起投保人注意的加黑、加粗，不同字体、符号或者其他明显标志，仅对“严重”一词进行了加黑处理，难以起到提示的效果。同时，某保险公司应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人作出解释说明，以使投保人明确该条款的真实含义和法律后果。某保险公司提交的投保单声明栏中没有投保人签字，且回访问卷仅是笼统询问投保人是否清楚免责条款，不能替代订立合同时的明确说明义务。因此，某保险公司未对该免责格式条款尽到提示和明确说明义务，该格式条款对投保人及被保险人不产生效力。

⬛ 法官说法

重大疾病保险的功能在于向不幸罹患特定严重疾病的被保险人支付保险金，为其治疗疾病、恢复生活提供一定保障。重大疾病的定义，应指对疾病症状及特征的客观描述，而非对于治疗方式等其他内容的限制。对于被保险人所患疾病是否符合保险合同约定的重大疾病进行评判，并非单一依据合同条款，而是需结合我国相关法律规定、保险合同具体约定以及当前医疗实践水平，综合、客观、公正地作出认定，既要维护保险合同的契约精神，也要保障被保险人的合法权益。

保险合同的格式条款设计应符合公平性和合理性原则。被保险人在订立保险合同时，应当认真阅读保险合同内容，特别是涉及保险责任、免责条款及理赔条件的部分，如果对条款存在疑问，应当要求保险公司进行社会一般公众能够易于接受、具体明确解释说明，确保条款内容符合自身预期和合理认知。保险公司应当对免责格式条款的内容履行法定的提示和说明义务，确保投保人充分理解保险合同内容。

⬛ 法条链接

《中华人民共和国保险法(2015修正)》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：

（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；

（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）（2020年修正）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。

保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

《健康保险管理办法》第二十二条保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

第二十三条保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。