投保人购买重疾险四年后，查出脑瘤，理赔申请却遭拒，遇到这种糟心事怎么办，和鹏法君一起来看看这个案例。
⬛ 基本案情
2020年4月初，周某向A保险公司投保了重大疾病保险，保单于当日生效。次日，A保险公司对周某进行电话回访，确认周某收到保单、了解条款内容。此后四年间，周某均按合同约定按时足额支付保费。
2024年4月，周某在第一家医院体检时发现颅内有结节状高密度影，确诊为矢状窦旁脑膜瘤（右），在医生的建议下，周某前往第二家医院住院治疗。第二家医院的住院病历显示 “患者为求手术治疗入我院，门诊拟“窦旁脑膜瘤”收入我科。” 住院疾病诊断书、MR检查报告单显示诊断为：矢状窦脑膜瘤（右）。因经济问题，周某选择了保守治疗，未进行手术。几日后，周某出院，出院记录显示“出院诊断：矢状窦脑膜瘤”。
同年5月，周某向A保险公司提交理赔申请，要求按照保险合同约定赔付保险金。A保险公司经审查后出具《理赔决定通知书》，以周某所患疾病不符合保险合同约定的重大疾病标准为由拒绝理赔。A保险公司称，根据保险条款中“良性脑肿瘤”的定义，良性肿瘤需同时满足肿瘤已引起颅内压增高、出现相关症状并危及生命，且实施了开颅手术或放射治疗，才能进行理赔，而周某的病情未达到条款约定的严重程度。
周某多次与A保险公司协商未果，遂诉至法院，要求A保险公司应向周某支付重大疾病保险金、豁免保费及返还已缴纳保险费。
⬛ 法院裁判
本案系健康保险合同纠纷。双方当事人对保险合同关系没有异议，争议焦点在于周某所患疾病是否属于A保险公司承保的重大疾病。
首先，第一家医院病历证实，周某所患疾病已确诊为矢状窦旁脑膜瘤（右），且医嘱手术治疗。其次，第二家医院病历证实，周某已出现头晕症状，且进行中医治疗。周某关于因经济困难暂时选择保守治疗的主张，法院予以采信。再次，保险公司主张周某所患疾病不符合案涉保险合同中关于良性脑肿瘤的定义，具体是指未满足实际实施手术或放射治疗的条件。然而，第一家医院的病历医嘱足以证实，周某所患矢状窦旁脑膜瘤（右）需要进行手术治疗，应视为周某所患疾病满足上述定义中关于实施手术的条件。周某因经济困难未实际进行手术，不应作为排除周某所患疾病属于重大疾病的事由。
因此，周某所患矢状窦旁脑膜瘤（右）属于A保险公司承保的重大疾病。A保险公司关于周某所患疾病未达到重大疾病条件的主张，法院不予采纳。
综上，法院依法认定A保险公司应向周某支付重大疾病保险金、豁免保费及返还已缴纳保险费。该判决已生效。
⬛ 鹏法君说法
随着人民群众健康意识和风险防范意识持续提升，商业健康险成为家庭医疗保障重要补充，是抵御疾病风险、减轻医疗负担的重要手段。在保险实务中，部分保险合同约定内容与临床实践脱节、投保与理赔信息不对称、理赔门槛设置严苛等问题，逐渐成为保险消费领域的突出矛盾。《健康保险管理办法》明确规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展情况。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊为符合保险合同约定的疾病，保险公司应当按约定进行赔付。
鹏法君提醒，保险的核心价值是风险保障，而非通过严苛、脱离医疗实际的格式条款规避赔付责任。保险行业需正视医疗技术发展现状，推动保险医学标准与临床医学标准相适配，及时修改不符合实际情况的条款，在合同制定时明确、清晰告知理赔标准，杜绝模糊宣传、隐形限制。广大消费者要不断提升保险维权意识，重点关注保险责任、免责条款、重疾定义、理赔条件等关键内容，遇到不合理拒赔的情况，要学会运用法律武器守护好自身权益。
⬛ 法条链接
《中华人民共和国保险法》
第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第二十三条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
《中华人民共和国民法典》
第四百九十六条 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。
采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。
来源：深圳市中级人民法院公众号 | 供稿：光明区法院 | 作者：彭华 朱梦露
该文章《保险合同纠纷 || 确诊重疾却遭重疾险拒赔，理由竟是……》来源于九九合同范文网，网址：https://www.hetong99.cn/archives/814737
