保险人与投保人、被保险人对于保险条款理解产生争议有不同解释的情况下法院如何认定？赔不赔？请和鹏法君一起来看看这个案例！
⬛ 案情简介
2016年3月，王某作为投保人、被保险人、生存受益人，与A保险公司签订保险合同。合同条款规定，被保险人确诊初次发生“特定轻度重疾”且满足相应条件，可获基本保险金额20%的特定轻度重疾保险金，其中“原位癌”属于保障范围内的特定轻度重疾，且对原位癌的释义及诊断依据进行了明确。
2021年10月，王某在某医院被诊断为宫颈病变（CIN2）。经治疗后，王某向A保险公司申请理赔，A保险公司以不属于保险条款约定的“特定轻度重疾”为由拒赔。后王某将A保险公司诉至法院，请求判令A保险公司支付保险金。
庭审中，王某提交了国家卫生健康委员会关于印发《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）中文版》的通知以及《国际疾病分类肿瘤学专辑》，均显示：CIN2属于宫颈原位癌。A保险公司则提交了世界卫生组织2008年公布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）以及中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，主张王某确诊的CIN2并未达到3级的轻症标准，尚不足以认定为原位癌，故不属于保险合同约定的保障范围。
⬛ 法院审理
涉案保险合同虽对“原位癌”作出了定义，即“恶性肿瘤细胞未穿透基底膜的原位无浸润的恶性肿瘤。诊断需以固定组织标本的病理组织学检查结果为依据，任何组织涂片和穿刺活检结果均不能作为诊断依据”。但是，涉案保险合同并未进一步列举相关疾病种类或明确将CIN2排除在“原位癌”范畴之外，也未明确对“原位癌”的认定标准作出约定。而根据不同的医学分类标准，CIN2是否属于原位癌结论不同，A保险公司也未能证明其所举的疾病分类标准是唯一的医学分类标准。
根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，关于原位癌的保险条款，未明确疾病的具体标准和范围，故在保险人与被保险人对案涉保险条款理解产生争议有不同解释的情况下，应作出有利于被保险人的解释。本案中，关于CIN2是否属于原位癌根据不同的医学分类标准得出不同的解释，依据上述法律规定，在保险人与被保险人对案涉保险条款理解产生争议有不同解释的情况下，应作出有利于被保险人的解释，故法院认定CIN2属于涉案保险合同约定的原位癌的范畴。
综上，法院判决A保险公司向王某支付保险金。该判决已生效。
⬛ 鹏法君说法
本案关键在于保险条款中对“原位癌”认定标准不明确引发争议。在保险合同使用格式条款的情况下，当保险人与投保人、被保险人或受益人对合同条款理解产生分歧，且存在多种解释时，法律倾向于保护被保险人和受益人的权益。这体现了法律对处于相对弱势地位的保险消费者的公平保护原则，确保保险合同在实际履行中能合理平衡双方利益。
鹏法君提醒，保险公司在制定条款时，应秉承严谨负责的态度。像“原位癌”这类关乎保险责任的重要概念，要清晰界定疾病定义、范围和诊断依据等，避免模糊表述。而投保人也应增强风险意识，在签订合同前，务必仔细阅读条款，尤其是保险责任、免责范围和理赔条件等关键内容。若有不理解之处，应及时咨询保险公司工作人员。
⬛ 法条链接
《中华人民共和国保险法》
第二十三条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或 者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
来源：深圳市中级人民法院 | 供稿：宝安区法院 | 作者：周旭 陈佳婷 | 原标题：保险合同格式条款理解有争议，该听谁的？
该文章《保险合同纠纷 || 保险合同格式条款理解有争议，该听谁的？这个案子，保险公司败诉！》来源于九九合同范文网，网址：https://www.hetong99.cn/archives/732671
