保险合同纠纷 || 保险合同批单变更引发纠纷，被保险人的权益如何保护？

保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务范围的协议，具有格式化、专业度高、免责事由多的特点。2024年9月11日，国务院发布《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》明确指出，在推进保险业高质量发展的进程中，需强化保险消费者权益保护工作。

保险公司以批单变更了保险合同约定的伤残等级赔付比例为由，要求被保险人返还多支付的赔偿金，是否应该支持？被保险人的权益如何保护？

⬛ 案情简介

保安公司作为投保人，与保险公司签订《雇主责任保险》。保险期内，保安公司的员工甲在工作期间发生交通事故，经鉴定为职工工伤与职业病致残等级标准九级。保险公司按照保险合同附件中的九级伤残赔偿比例20%核算了赔偿金并实际进行了支付。

两年后，保险公司主张批单已将保险合同附件中的九级伤残赔付比例变更为10%，要求保安公司退还多支付的赔偿金，双方因此发生争议并诉至法院。

《雇主责任保险条款》中的“保险责任”条款约定：根据伤残等级，参照本保险合同约定的比例乘以每人伤残赔偿限额赔付。合同附件“工伤事故伤残级别表”中九级伤残赔付比例为20%。保险批单“伤残比例赔付表批单”中的九级伤残的赔付比例为10%。

⬛ 法官小课堂

1.格式条款的认定

《民法典》第四百九十六条规定，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。
在保险业务实践中，由于保险人的各项保险产品条款均需履行备案程序，保险人常常采用特别约定的方式对保险条款内容进行调整，使得个性化的特别约定出现泛化趋势，转化为普遍适用的条款。因此，判断某一条款是否为格式条款，不能单纯依据其所处位置，而应当综合考量投保人与保险人是否就该特别约定条款达成真实合意。若特别约定条款仅针对某一行业重复使用，且双方未进行实质性磋商，那么该条款应当被认定为格式条款。

本案中，案涉保险合同及批单签发后，多家保安公司又被新增为被保险人，适用案涉保险单所载明的其他承保条件、条件条款及除外责任。可见，案涉保险合同及批单相关条款虽然做了特别约定，但仍系保险公司针对安保行业重复使用而制定的，属于以重复使用为目的的格式条款。

2.对于免责条款的认定

《保险法司法解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

本案中，保险人对于伤残等级比例赔付条款的变更，是在原比例基础上相应调低，如九级伤残的赔付比例从20%降低至10%，系对保险人责任的减轻、免除。根据《保险法》第十七条第二款规定，若保险公司未对该条款作出提示或明确说明，该条款不产生效力。

最终，法院认为，保险公司未对伤残赔付比例变更等涉及合同主要权利义务变更的文字表述进行显著标识，难以引起被保险人、受益人对免责条款中保险人责任已被减轻或免除的注意，未尽到提示说明义务，故驳回其诉讼请求。

⬛ 法官提示

1.对于保险消费者：

谨慎签约：投保时，投保人/被保险人应仔细阅读保险合同条款，尤其关注保险责任、免责条款、赔付比例等核心内容，对不理解之处及时要求保险人解释，切勿仓促签字。

关注细节：减轻、免除保险人义务和限制被保险人权利的内容，可能分散在保险责任条款、批单或特别约定中，需全面注意，避免遗漏。

保存证据：保险合同订立和履行过程中，妥善留存合同文本、批单、宣传资料、沟通记录等，便于发生争议时维护自身权益。

2.对于保险人：

准确表述保险合同条款：保险人应当明白、准确表述合同条款，尤其是涉及被保险人权益的重要和核心条款，避免歧义。