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首页 > 合同范本 > 赔偿协议 > 医疗事故赔偿协议书范本

发布时间:2023-11-16
浏览 213 次
文章ID:8293

医疗事故赔偿协议书范本

甲方:_______________ (医疗机构)
乙方:_______________ (患者方)

甲乙双方经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:_____年龄:_____性别:_____籍贯:_____住 址:____ 身份证号:______ 住院号:_____ 疾病诊断:_____ 治疗结果:__________。

二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_____。

三、 医疗事故原因:_____。

四、 赔偿数额

1、医疗费:_____元;

2、误工费:_____ 元;

3、住院伙食补助费: _____元;

4、陪护费: 元;

5、残疾生活补助费:_____ 元;

6、残疾用具费:_____ 元;

7、丧葬费:_____ 元;

8、被抚养人生活费:_____ 元;

9、交通费: _____元;

10、住宿费: _____元;

11、精神损害抚慰金:_____ 元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费: _____元(不超过 _____人) ;

合计:_____元。

五、 赔偿款给付时间:_____。

六、 违约责任_____。

七、 其他

八、 本协议一式两份,经双方签字或盖章后生效。

甲方: 乙方:

代理人: 代理人:

日期:

该文章《医疗事故赔偿协议书范本》来源于九九合同范文网,网址:https://www.hetong99.cn/archives/8293


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本网法律法规文件均转载自政府网、政报、媒体等公开出版物,对本文的真实性、准确性和合法性,请核对正式出版物、原件和来源。

标签
  • 事故 医疗 赔偿
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王永利律师,北京盈科(天津)律师事务所合伙人律师,合同法律事务部主任。王永利律师毕业于南开大学,硕士,有教育、建筑、媒体、法律等行业工作经历,擅长合同法、公司法及公司法务、刑事案件辩护、建设工程、金融业务、婚姻家庭、案件执行等领域。

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