甲方：
乙方：
经甲乙双方协商，就甲方被乙方伤害一案的有关赔偿问题自愿达成如下协议：
一、 乙方一次性赔偿甲方人身伤害所造成的医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等所有费用，共计人民币_____元整。
二、以上款项于双方签署本协议当日由乙方一次性给付甲方，甲方收款后出具收条。
三、乙方对于造成甲方受伤的行为深表悔意，乙方对甲方做出诚恳道歉。
四、甲方对乙方表示谅解，在收到上述款项后，甲方放弃追究乙方伤害行为的一切法律责任，双方对经济赔偿问题一次性解决完毕。
五、甲方同意向相关司法机关提出建议，恳请司法机关免予追究乙方故意伤害的刑事责任，给乙方一个改过自新的机会。
六、本协议一式三份，甲、乙双方各一份，并送相关办案司法机关一份。本协议由双方或双方代理人签字后生效。
甲方：____________ 甲方代理人：____________
乙方：____________ 乙方代理人：____________
______年______月______日
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